Portal TISS

O padrão TISS está organizado em cinco componentes:

1) Organizacional
O componente organizacional do Padrão TISS estabelece o conjunto de regras operacionais.

2) Conteúdo e estrutura
O componente de conteúdo e estrutura do Padrão TISS estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde.

3) Representação de Conceitos em Saúde
O componente de representação de conceitos em saúde do Padrão TISS estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar – TUSS.

4) Segurança e Privacidade
O componente de segurança e privacidade do Padrão TISS estabelece os requisitos de proteção para assegurar o direito individual ao sigilo, à privacidade e à confidencialidade dos dados de atenção à saúde. Tem como base o sigilo profissional e segue a legislação.

5) Comunicação
O componente de comunicação do Padrão TISS estabelece os meios e os métodos de comunicação das mensagens eletrônicas definidas no componente de conteúdo e estrutura. Adota a linguagem de marcação de dados XML – Extensible Markup Language.

.

Mário José Martins Coordenador TISS(48) 32169264

 

marinho@simplanodesaude.com.br

Mariana Leandro dos Santos Coordenador TISS (suplente) (48) 32169222

 

mariana@simplanodesaude.com.br

1. Elegibilidade e faturamento no padrão TISS
Através do uso do SGU-Card os prestadores de serviço poderão verificar a elegibilidade de todo beneficiário diretamente pela internet, solicitando ao mesmo tempo a autorização para a realização de procedimentos e a solicitação de exames complementares.
Para atendimentos eletivos e de urgência/emergência o faturamento é feito automaticamente pelo sistema do SG-Card.
Para os atendimentos efetuados através de internações hospitalares (clínicas, cirúrgicas, obstétricas, psiquiátricas ou outros) o faturamento deverá ser enviado através do sistema SGU-Card .

2. Demonstrativos de Pagamento
Os Demonstrativos de Pagamento são documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em questão e seu pagamento ou não.

3. Demonstrativos de Análise de Conta Médica
Os Demonstrativos de Análise de Conta Médica são documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer informações detalhadas sobre o processamento do lote de guias de faturamento enviado pelo prestador, item a item. A partir deste demonstrativo é possível ao prestador fazer uma previsão das contas a serem pagas pela operadora e solicitar revisão de possíveis glosas baseado nos detalhes do processamento das guias.

4. Guia de Tratamento Odontológico – Demonstrativo de Pagamento
Os Demonstrativos de Pagamento são documentos enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias em questão e seu pagamento ou não. Neste caso, esta guia tem o objetivo de apresentar a prestação de contas referente as guias odontológicas apresentadas pelo prestador de serviço.

Informações sobre o Fator de Qualidade estão disponíveis no portal da ANS:

http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/sobre-a-ans/3726-cadastro-fator-de-qualidade

Os critérios do Fator de Qualidade estão descritos na Nota Técnica n.º 45/2016 em:

http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/contrato/nota_tecnica_45.pdf

A forma de apuração dos critérios do FQ estão detalhados na Nota Explicativa:

http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/contrato/NotaExplicativaFQ_12_12_2016-002.pdf

1. Guias e manuais de preechimento do padrão TISS.

As guias do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário e enviados ao prestador para a operadora.

Os demonstrativos de retorno são modelos formais de representação e descrição documental do padrão TISS, sobre o pagamento dos eventos assistenciais e enviados da operadora para o prestador.

Abaixo você encontra uma explicação sobre as guias e demonstrativos e pode fazer o download dos mesmos e das legendas para preenchimento.

 

1.1. Guia de Consulta

A Guia de Consultas deve ser utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento e constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento.

 

1.2. Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)

A Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequena cirurgia, terapias, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). 
Compreende os processos de autorização, desde necessária, e de execução dos serviços. 

– A consulta de referência deve ser preenchida na Guia de SP/SADT.

– A Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) deve ser utilizada das seguintes formas:

 

Solicitação

a. Para o médico solicitar, se necessário, qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento, em situações que não impliquem em internação. Isto elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os médicos estão acostumados a fazer estas solicitações. Se a operadora for emitir uma guia autorizando qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento (à exceção das internações) deverá utilizar esta guia;

b. Para a solicitação de consulta de referência (consulta realizada por indicação de outro profissional, de mesma especialidade ou não, para continuidade de tratamento);

c. No caso de autorização de OPM e medicamentos especiais a operadora poderá a seu critério emitir uma nova guia ou algum documento complementar comprovando a autorização;

 

Execução

a. Para realização de consulta de referência e consultas com procedimento;

b. Se todo fluxo da operadora for em papel e manual, o prestador enviará no mesmo documento de solicitação os dados da execução para cobrança;

c. Qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMs e medicamentos especiais executados, não internados, são registrados na guia de SP/SADT. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum, taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas.

 

1.3. Guia de Solicitação de Internação

A Guia de Solicitação de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação, autorização ou negativa, de internação, em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar.

O pedido de prorrogação será feito pelos prestadores de serviço de forma devidamente acordada com a operadora e a autorização deverá ser registrada no verso desta guia, até a elaboração da padronização da Guia de Pedido de Prorrogação a ser realizada pelo COPISS.

 

1.4. Guia de Resumo de Internação

A Guia de Resumo de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a finalização do faturamento da internação.

a. No caso dos honorários quando cobrados diretamente pelos profissionais, deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual;

b. No caso de SADTs quando cobrados diretamente pelos terceirizados deve-se utilizar a Guia de SP/SADT;

c. As Guias de Honorários Individual/ SADT`s devem ser ligadas a guia do hospital.

 

1.5. Guia de Honorário Individual

A Guia de Honorário Individual é um formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional.

a. Nas internações, no caso de contas desvinculadas.

b. Esta guia é ligada a guia do hospital.

 

1.6. Guia de Outras Despesas

A Guia de Outras Despesas é formulário padrão a ser utilizado nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizada para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informados na guia principal.

 

1.7. Guia de Tratamento Odontológico

A Guia de Tratamento Odontológico tem como finalidade ser utilizada para elaborar o plano de tratamento, autorizar procedimentos (conforme definido entre a operadora e o prestador de serviço) e faturar os procedimentos odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. Pode ser utilizada para transações de solicitação e/ou cobrança de procedimentos.