NOVO SIM Saúde

NOVO SIM SAÚDE

REGULAMENTO
GUIA DE LEITURA CONTRATUAL
MANUAL DE CONTRATAÇÃO

Formulários do Plano

INSCRIÇÃO DE TITULAR
2ª VIA CARTÃO
INCLUSÃO DE DEPENDENTE
EXCLUSÃO DO PLANO

A SIM – Caixa de Assistência à Saúde foi criada em 1986 para prestar serviços de assistência médica e odontológica de qualidade aos seus associados e dependentes. Através de sua autogestão vem oferecer aos seus associados acesso a uma rede de prestadores de serviços médicos e odontológicos em todo o território nacional.
O plano médico Novo SIM Saúde (registrado na ANS sob nº 484.323/19-1) é destinado aos beneficiários titulares e dependentes legais, atendendo as mais recentes exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O Novo Plano SIM Saúde tem a vantagem de oferecer todas coberturas do Rol da ANS, incluindo as atualizações e novos procedimentos. Além disso, possui isenção total de coparticipação em internações hospitalares e, os exames e procedimentos ambulatórias com coparticipação unificada em apenas 10%.
Garantir a qualidade de vida de seus beneficiários e dependentes, satisfazendo as necessidades individuais e coletivas de bem-estar é o que visa a SIM. O melhor caminho são as ações de promoção à saúde, prevenção de doenças e de acidentes e de recuperação e reabilitação. Muitas vezes nos sujeitamos a tratamentos ou medicamentos caros que poucos benefícios trazem à nossa saúde se não alterarmos os hábitos cotidianos que estão na origem dos nossos problemas. A qualidade de vida gera boa saúde.
O equilíbrio financeiro de nossa Caixa de Assistência está diretamente ligado à utilização responsável dos serviços oferecidos. Sua fonte de receita são as mensalidades dos beneficiários e das empresas patrocinadoras. Colabore com a fiscalização dos prestadores de serviço (por exemplo, assinando somente guias de serviço integralmente preenchidas) e o controle de eventuais irregularidades (como o empréstimo do cartão).
Em caso de dúvida ou se precisar de qualquer orientação, ligue para nossa Central de atendimento (0800 642 9200 | 24h Serviço Gratuito).
A SIM – Caixa de Assistência à Saúde é patrimônio de todos nós. Ajude a preservá-la.

CONDIÇÕES DE ADMISSÃO (quem pode ser incluído) conforme Regulamento (Artigos 6º e 7º):

Art. 6º. Consideram-se Beneficiários TITULARES do Plano SIM Saúde os beneficiários TITULARES ATIVOS, os beneficiários TITULARES VINCULADOS, e os beneficiários TITULARES INATIVOS, na forma que segue;

§1° – Consideram-se Beneficiários TITULARES ATIVOS os (i) empregados do Banco do Brasil oriundos do extinto Banco do Estado de Santa Catarina em razão da incorporação deste, inclusive afastados por auxílio doença; (ii) todos os empregados das demais patrocinadoras, inclusive os afastados por auxílio-doença; (iii) os diretores das patrocinadoras, durante a vigência de seus mandatos.

§2° – Consideram-se Beneficiários TITULARES VINCULADOS os (i) ex-empregados do Banco do Brasil, demitidos sem justa causa, que sejam oriundos do extinto Banco do Estado de Santa Catarina em razão da incorporação deste; (ii) todos os ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa das demais patrocinadoras; (iii) todos empregados das patrocinadoras que estejam em licença sem vencimento, sendo que em relação à patrocinadora Banco do Brasil, apenas os oriundos do Banco do Estado de Santa Catarina.

§3° – Consideram-se Beneficiários TITULARES INATIVOS os (i) ex-empregados aposentados oriundos do extinto Banco do Estado de Santa Catarina em razão da incorporação deste pelo Banco do Brasil; (ii) todos os ex-empregados aposentados das demais patrocinadoras.

§4° – Os Beneficiários TITULARES VINCULADOS e os Beneficiários TITULARES INATIVOS, devem optar pela manutenção no PLANO no prazo e conforme condições estabelecidas no presente Regulamento no Capítulo XV – REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS.

Art. 7º. Consideram-se Beneficiários Dependentes aptos a serem inscritos no PLANO previsto neste Regulamento as pessoas naturais com grau de parentesco vinculadas ao Titular, conforme relação a seguir:

        I.            cônjuge;

      II.            companheiro, desde que comprove união estável, como entidade familiar na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge;

    III.            filhos/enteados, de qualquer condição, desde que solteiros, não emancipados e menores de 21 (vinte e um) anos e os de idade inferior a 24 (vinte e quatro) anos que estejam frequentando curso superior, em estabelecimento de ensino oficial ou reconhecido;

    IV.            filhos/enteados inválidos, enquanto perdurar a invalidez, não emancipados e que não exerçam atividade remunerada;

      V.            menor sob guarda ou tutela, com documento judicial comprobatório da respectiva condição, renovável, obrigatoriamente, a cada 02 (dois) anos.

 

COBERTURAS

As coberturas estão de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluindo as atualizações e novos procedimentos.

 

SEGMENTAÇÃO E ACOMODAÇÃO

  • Segmentação: Ambulatorial e Hospitalar com obstetrícia.
  • Acomodação em Internação: Individual, padrão standard.

 

ABRANGÊNCIA

Plano registrado como Grupo de Estados e com cobertura Nacional aos beneficiários por meio das Redes Contratadas pela SIM.

 

COPARTICIPAÇÃO

  • 30% (trinta por cento) para consultas;
  • 10% (dez por cento) para exames de apoio diagnóstico, procedimentos de nível ambulatorial ainda que realizados em hospital-dia;
  • 5% (cinco por cento) sobre o valor total das despesas, nos casos dos atendimentos médicos domiciliares;

– O valor de coparticipação está limitado ao montante de R$ 167,50 (cento e sessenta e sete reais e cinquenta centavos) por procedimento realizado.

– ISENÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO: Haverá isenção da coparticipação sobre os procedimentos de quimioterapia, radioterapia e hemodiálise, mesmo os realizados em regime ambulatorial, e para os procedimentos realizados em regime de internação hospitalar.

 

VALORES DE CONTRIBUIÇÃO MENSAL

 

CONTRIBUIÇÃO (INDIVIDUAL) BENEFICIÁRIOS TITULARES ATIVOS E SEUS DEPENDENTES

Faixas Etárias

VALOR (R$)

00 a 18 anos de idade

75,08

19 a 23 anos de idade

86,36

24 a 28 anos de idade

102,56

29 a 33 anos de idade

129,28

34 a 38 anos de idade

141,47

39 a 43 anos de idade

153,23

44 a 48 anos de idade

165,96

49 a 53 anos de idade

217,44

54 a 58 anos de idade

252,21

59 anos e acima

333,47

 

CONTRIBUIÇÃO (INDIVIDUAL) BENEFICIÁRIOS TITULARES VINCULADOS OU INATIVOS (APOSENTADOS/MANTENEDORES/PENSIONISTAS) E SEUS DEPENDENTES

Faixas Etárias

VALOR (R$)

00 a 18 anos de idade

163,72

19 a 23 anos de idade

188,32

24 a 28 anos de idade

223,65

29 a 33 anos de idade

281,91

34 a 38 anos de idade

308,49

39 a 43 anos de idade

334,14

44 a 48 anos de idade

361,90

49 a 53 anos de idade

474,16

54 a 58 anos de idade

549,99

59 anos e acima

727,18

 

– Quando da INSCRIÇÃO de cada Beneficiário TITULAR ou dependente no PLANO será cobrado R$ 25,00 (vinte e cinco reais) a título de “Taxa de Inscrição”.

 

 CARÊNCIAS

§  24 horas para consultas médicas 24 horas para procedimentos de urgência e de emergência

§  90 dias para exames e tratamentos ambulatoriais

§  180 dias para os demais casos como exames de alta complexidade e internações

§  300 dias para parto

 

 COMO REALIZAR A ADESÃO

Para a realização da inscrição do beneficiário titular e/ou dependente se faz necessário:

§  Preenchimento da ficha de inscrição (vide formulários no site)

§  Copia documentação requerida

§ Desconto da taxa de inscrição (realizada no primeiro pagamento do plano). 

INFORMAÇÕES ATUALIZADAS SERÃO INCLUÍDAS E BREVECONSIDERAÇÕES GERAIS

1 – Conforme previsto no Regulamento do Plano Novo SIM Saúde (Art. 27), a SIM assegurará o reembolso, no limite das obrigações previstas neste Regulamento, das despesas efetuadas com assistência à saúde relativas ao Beneficiário nas seguintes hipóteses:

        I.            atendimentos de urgência ou de emergência realizados em todo território nacional

      II.            consultas médicas, exames complementares e honorários médicos decorrentes de atendimentos eletivos realizados dentro da área geográfica de abrangência e atuação do PLANO, quando o Beneficiário for atendido fora da rede contratada ou credenciada da SIM

O Beneficiário Titular deverá apresentar a documentação adequada no prazo máximo de um ano, contado da data do evento, sob pena de perder o direito ao reembolso.

O pagamento do reembolso será efetuado de acordo com os valores da Tabela de Reembolso da SIM (que não será inferior à relação de serviços médicos e hospitalares praticados pela SIM junto à rede de prestadores do respectivo PLANO), descontados os eventuais valores de coparticipação e débitos junto ao PLANO, no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da apresentação dos seguintes documentos originais, que atendam à comprovação da despesa efetuada:

§  Comprovante de pagamento, emitido no nome do Beneficiário ou Beneficiário Titular, identificando o paciente, contendo carimbo com o CPF e número de registro do Profissional no Conselho de sua especialidade ou quando pessoa jurídica, CNPJ do prestador de serviço

§  Discriminação do serviço prestado ao paciente e a data de emissão

Quaisquer débitos do Beneficiário decorrentes de contribuição e/ou utilização do PLANO serão compensados com os créditos decorrentes de reembolso devido pela SIM.

A tabela é composta pelos valores brutos negociados junto a rede prestadora de serviços, onde para chegar ao valor de reembolso, deve-se descontar o percentual de coparticipação previsto em Regulamento, sendo estes:

§  30% (trinta por cento) para consultas

§  10% (dez por cento) para exames de apoio diagnóstico, procedimentos de nível ambulatorial ainda que realizados em hospital-dia

§  5% (cinco por cento) sobre o valor total das despesas, nos casos dos atendimentos médicos domiciliares

3 – Para procedimentos realizados em regime de internação médica (com diárias) o valor bruto referente aos procedimentos médicos será dobrado para efeitos de cálculo.

4 – Com relação aos materiais e medicamentos será reembolsado o valor apresentado em conta desde que não seja superior aos valores da SIMPRO menos 25% e Brasindice mais 20%, descontado o valor de coparticipação para procedimentos nível ambulatorial respeitando o valor.

5 – Para saber mais sobre o Reembolso recomenda-se a leitura dos artigos 27 do Regulamento Plano Novo SIM Saúde.