O custo da judicialização: a fronteira entre o risco de mercado e o mutualismo

O custo da judicialização: a fronteira entre o risco de mercado e o mutualismo. Recentemente, li o artigo “Quem deve decidir a cobertura dos planos de saúde?”, do advogado Ricardo Yamin Fernandes, publicado em agosto pela Medicina S/A. O autor apresenta uma reflexão importante sobre a definição das coberturas assistenciais e a relação entre decisões judiciais e avaliações realizadas pelos órgãos técnicos responsáveis pela regulação do setor. Fernandes reconhece o papel legítimo do Judiciário na correção de abusos e na garantia de direitos, mas chama atenção também para os efeitos coletivos que podem decorrer da multiplicação de decisões individuais. Leia aqui o artigo de Ricardo Yamin Fernandes na Medicina S/A. Esse debate merece atenção. Dados divulgados pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) mostram que, em 2025, enquanto houve redução de 6% nos novos processos relacionados à saúde pública, as novas ações na saúde suplementar cresceram 6%. É um cenário que reforça a necessidade de diálogo entre direito, medicina, evidência científica, regulação e sustentabilidade. A partir dessa discussão, considero necessário acrescentar uma particularidade que conhecemos de perto na SIM: o impacto dessas decisões precisa ser compreendido também a partir das diferenças existentes entre as modalidades de operadoras de saúde. Nas operadoras com finalidade lucrativa, existe uma estrutura empresarial na qual investidores assumem o risco do negócio e esperam retorno sobre o capital empregado. É um modelo legítimo e que desempenha papel importante na saúde suplementar. Nas autogestões, a lógica é diferente. Não existem acionistas a serem remunerados nem distribuição de lucros. Os recursos são destinados à assistência dos próprios beneficiários e a sustentabilidade depende do equilíbrio entre receitas, despesas assistenciais e riscos compartilhados pelo grupo. Quando o Judiciário concede liminares para custear tratamentos fora do Rol e sem cobertura no plano de custeio, o valor não sai de uma margem corporativa. A conta é lançada diretamente na mensalidade dos próprios associados. É justamente aí que o mutualismo precisa entrar na discussão. Em uma autogestão, cada beneficiário participa de uma estrutura coletiva na qual os recursos de todos permitem financiar o cuidado de quem necessita. Isso não significa, de maneira alguma, afastar o papel do Poder Judiciário. Como destaca Fernandes, a Justiça é indispensável quando há abusos, descumprimento de direitos ou situações que demandem sua intervenção. A questão que proponho é outra: como incorporar às decisões individuais uma compreensão cada vez maior dos efeitos que elas podem produzir sobre uma coletividade baseada no mutualismo? Preservar a sustentabilidade atuarial da autogestão é, acima de tudo, um ato de justiça social e proteção à coletividade. Alfeu Luiz AbreuDiretor Executivo

Recentemente, li o artigo “Quem deve decidir a cobertura dos planos de saúde?”, do advogado Ricardo Yamin Fernandes, publicado em agosto pela Medicina S/A. O autor apresenta uma reflexão importante sobre a definição das coberturas assistenciais e a relação entre decisões judiciais e avaliações realizadas pelos órgãos técnicos responsáveis pela regulação do setor. Fernandes reconhece o papel legítimo do Judiciário na correção de abusos e na garantia de direitos, mas chama atenção também para os efeitos coletivos que podem decorrer da multiplicação de decisões individuais.

Leia aqui o artigo de Ricardo Yamin Fernandes na Medicina S/A.

Esse debate merece atenção. Dados divulgados pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) mostram que, em 2025, enquanto houve redução de 6% nos novos processos relacionados à saúde pública, as novas ações na saúde suplementar cresceram 6%. É um cenário que reforça a necessidade de diálogo entre direito, medicina, evidência científica, regulação e sustentabilidade.

A partir dessa discussão, considero necessário acrescentar uma particularidade que conhecemos de perto na SIM: o impacto dessas decisões precisa ser compreendido também a partir das diferenças existentes entre as modalidades de operadoras de saúde.

Nas operadoras com finalidade lucrativa, existe uma estrutura empresarial na qual investidores assumem o risco do negócio e esperam retorno sobre o capital empregado. É um modelo legítimo e que desempenha papel importante na saúde suplementar. Nas autogestões, a lógica é diferente. Não existem acionistas a serem remunerados nem distribuição de lucros. Os recursos são destinados à assistência dos próprios beneficiários e a sustentabilidade depende do equilíbrio entre receitas, despesas assistenciais e riscos compartilhados pelo grupo.

Quando o Judiciário concede liminares para custear tratamentos fora do Rol e sem cobertura no plano de custeio, o valor não sai de uma margem corporativa. A conta é lançada diretamente na mensalidade dos próprios associados.

É justamente aí que o mutualismo precisa entrar na discussão. Em uma autogestão, cada beneficiário participa de uma estrutura coletiva na qual os recursos de todos permitem financiar o cuidado de quem necessita. Isso não significa, de maneira alguma, afastar o papel do Poder Judiciário. Como destaca Fernandes, a Justiça é indispensável quando há abusos, descumprimento de direitos ou situações que demandem sua intervenção. A questão que proponho é outra: como incorporar às decisões individuais uma compreensão cada vez maior dos efeitos que elas podem produzir sobre uma coletividade baseada no mutualismo?

Preservar a sustentabilidade atuarial da autogestão é, acima de tudo, um ato de justiça social e proteção à coletividade.