A conta invisível da judicialização na autogestão: compreender para proteger o plano coletivo

A conta invisível da judicialização na autogestão: compreender para proteger o plano coletivo. A judicialização da saúde no Brasil apresentou uma mudança importante em 2026. Segundo dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), divulgados pelo Valor Econômico, até junho foram protocoladas 181 mil novas ações relacionadas à saúde suplementar, diante de 164 mil envolvendo o Sistema Único de Saúde (SUS), uma diferença de 10,4%. Os números constam do Painel de Estatísticas Processuais de Direito à Saúde do CNJ e foram apresentados pela presidente do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus), Daiane Nogueira de Lira. Por trás desses números existe uma discussão que interessa diretamente aos beneficiários: como conciliar o direito de cada pessoa ao acesso à assistência com critérios técnicos, evidências científicas e a sustentabilidade de um sistema de saúde que precisa continuar atendendo toda a coletividade? Essa discussão ganhou uma referência importante em setembro de 2025, quando o Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento da ADI 7.265, estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos que não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão definiu requisitos que devem ser observados para a cobertura de procedimentos não incorporados ao Rol, entre eles a inexistência de alternativa terapêutica adequada, a comprovação científica de eficácia e segurança e o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), quando aplicável. Ao estabelecer esses parâmetros, o STF considerou tanto a proteção dos beneficiários quanto os efeitos das decisões sobre o funcionamento da saúde suplementar. O julgamento também tomou como referência, com as adaptações necessárias, critérios desenvolvidos em decisões anteriores relacionadas ao fornecimento de medicamentos pelo SUS. Para compreender o impacto dessa discussão na SIM, é necessário considerar as características da autogestão. Diferentemente das operadoras que comercializam planos no mercado, as autogestões atendem grupos fechados de beneficiários vinculados às instituições que as constituem, patrocinam ou mantêm. A modalidade possui características próprias dentro do sistema de saúde suplementar e é regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Na SIM, não há distribuição de lucros a acionistas. Os recursos do plano são destinados à assistência aos beneficiários e à manutenção de sua sustentabilidade. É nesse ponto que o mutualismo se torna fundamental para compreender os efeitos da judicialização: os recursos disponíveis precisam sustentar o cuidado de toda a população atendida. O equilíbrio desse sistema depende de diversos fatores, entre eles a evolução dos custos médico-hospitalares, a utilização dos serviços, o perfil da população atendida e as despesas assistenciais realizadas. Quando uma decisão judicial determina o custeio de um tratamento de alto valor não previsto originalmente nas estimativas do plano, essa despesa passa a integrar o conjunto de custos que precisa ser suportado pela autogestão. Isso não significa questionar o direito do beneficiário de recorrer ao Judiciário. A Justiça desempenha papel indispensável na proteção de direitos e na solução de conflitos. A questão que precisa acompanhar esse debate é como conciliar a necessidade individual de assistência com critérios técnicos e com os efeitos que determinadas decisões podem produzir sobre um sistema financiado coletivamente. Preservar o equilíbrio da autogestão significa buscar essa conciliação: garantir o cuidado necessário a quem precisa e, ao mesmo tempo, administrar os recursos coletivos para que a assistência continue disponível no futuro. Alfeu Luiz AbreuDiretor Executivo

A judicialização da saúde no Brasil apresentou uma mudança importante em 2026. Segundo dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), divulgados pelo Valor Econômico, até junho foram protocoladas 181 mil novas ações relacionadas à saúde suplementar, diante de 164 mil envolvendo o Sistema Único de Saúde (SUS), uma diferença de 10,4%. Os números constam do Painel de Estatísticas Processuais de Direito à Saúde do CNJ e foram apresentados pela presidente do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus), Daiane Nogueira de Lira.

Por trás desses números existe uma discussão que interessa diretamente aos beneficiários: como conciliar o direito de cada pessoa ao acesso à assistência com critérios técnicos, evidências científicas e a sustentabilidade de um sistema de saúde que precisa continuar atendendo toda a coletividade?

Essa discussão ganhou uma referência importante em setembro de 2025, quando o Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento da ADI 7.265, estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos que não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão definiu requisitos que devem ser observados para a cobertura de procedimentos não incorporados ao Rol, entre eles a inexistência de alternativa terapêutica adequada, a comprovação científica de eficácia e segurança e o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), quando aplicável.

Ao estabelecer esses parâmetros, o STF considerou tanto a proteção dos beneficiários quanto os efeitos das decisões sobre o funcionamento da saúde suplementar. O julgamento também tomou como referência, com as adaptações necessárias, critérios desenvolvidos em decisões anteriores relacionadas ao fornecimento de medicamentos pelo SUS.

Para compreender o impacto dessa discussão na SIM, é necessário considerar as características da autogestão. Diferentemente das operadoras que comercializam planos no mercado, as autogestões atendem grupos fechados de beneficiários vinculados às instituições que as constituem, patrocinam ou mantêm. A modalidade possui características próprias dentro do sistema de saúde suplementar e é regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Na SIM, não há distribuição de lucros a acionistas. Os recursos do plano são destinados à assistência aos beneficiários e à manutenção de sua sustentabilidade. É nesse ponto que o mutualismo se torna fundamental para compreender os efeitos da judicialização: os recursos disponíveis precisam sustentar o cuidado de toda a população atendida.

O equilíbrio desse sistema depende de diversos fatores, entre eles a evolução dos custos médico-hospitalares, a utilização dos serviços, o perfil da população atendida e as despesas assistenciais realizadas. Quando uma decisão judicial determina o custeio de um tratamento de alto valor não previsto originalmente nas estimativas do plano, essa despesa passa a integrar o conjunto de custos que precisa ser suportado pela autogestão.

Isso não significa questionar o direito do beneficiário de recorrer ao Judiciário. A Justiça desempenha papel indispensável na proteção de direitos e na solução de conflitos. A questão que precisa acompanhar esse debate é como conciliar a necessidade individual de assistência com critérios técnicos e com os efeitos que determinadas decisões podem produzir sobre um sistema financiado coletivamente.

Preservar o equilíbrio da autogestão significa buscar essa conciliação: garantir o cuidado necessário a quem precisa e, ao mesmo tempo, administrar os recursos coletivos para que a assistência continue disponível no futuro.