Boas novas na SIM! Confira entrevista com Diretor Executivo sobre novidades

Em um bate-papo, o Diretor Executivo da SIM, Alfeu Luiz Abreu, fala sobre os reajustes dos Planos de Saúde e Odontológico da SIM, que ficaram bem abaixo dos aumentos praticados no mercado. Leia a seguir:

SIM – Em fevereiro, temos o reajuste da mensalidade dos nossos planos. Como ficamos, na comparação com o mercado?

Alfeu Luiz Abreu: Com um abraço inicial aos associados, confirmo a boa notícia para 2024: o indispensável reajuste anual do nosso plano de saúde ficou bem abaixo da inflação médica, que foi de 14,9%, no mesmo período. Ou seja, os custos médicos da SIM aumentam em quase 15%, dos quais repassamos apenas 9,5% (Novo SIM Saúde) e 4,2% (SIM Família) aos participantes. Mas o índice que “detonamos”, mesmo, foi o da previsão de aumento nos planos de saúde para coletivos, que deve ficar em 25%, contra os nossos 9,5 e 4,2.

Vejam que, exceto em 2022, quando a COVID nos acertou em cheio, a SIM consistentemente tem apresentado índices de reajuste inferiores aos do mercado de planos coletivos:

Site: O SIM Sorrir, porém, teve índices mais altos. Por quê?

Alfeu: Verdade, o reajuste do Plano SIM Sorrir superou o do SIM Saúde, o que se deveu ao fato de que ele acumulava prejuízos. Mas o seu reajuste, de 18,6%, aplica-se a valores irrisórios: o titular paga R$ 28,00/mês por um rol de procedimentos que, no mercado, custa entre R$ 40,00 e 50,00. Mesmo após o aumento, portanto, continuamos muito competitivos na hora de sorrir.

SIM – Ainda assim, não há algum desconforto no fato de esses reajustes da SIM ficarem acima dos aumentos salariais? 

Alfeu: Sem dúvida, eles ultrapassam o valor dos aumentos salariais previsíveis para 2024, ou o dos benefícios do INSS, ou, mais das vezes, o das aplicações da FUSESC. Mas ocorre que esses aumentos dependem de condicionantes sobre as quais não temos influência ou atuação, indo desde as remunerações das aplicações financeiras dos fundos de pensão até a política salarial e assistencial do Governo Federal. Estes, por sua vez, estão sujeitos a parâmetros ainda mais amplos da economia nacional, e esta, a parâmetros da economia mundial. Há um contexto, portanto, e fazemos todo o possível para minimizar o impacto dos fatores que não controlamos. A verdade talvez seja que não se trata de os planos de saúde estarem caros, mas de nós estarmos ganhando comparativamente pouco.

SIM – E como estamos minimizando esse impacto?

Alfeu: Onde podemos atuar, e estamos atuando fortemente, é na melhoria constante dos serviços, na racionalização de procedimentos, na redução de custos por meio de negociações de tabela de procedimentos e OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), sobretudo custos médicos, no investimento em tecnologia para otimização dos nossos recursos humanos e na ampliação da cooperação com as patrocinadoras, o que não era uma métrica no passado. Está funcionando, pois, bons resultados não caem do céu, e os números da nossa SIM são muito bons – inclusive, como vimos acima, nos reajustes das mensalidades, apesar das variáveis imprevisíveis que surgem a cada momento.

SIM – Por exemplo…

Alfeu: Das variáveis? Bem, há a questão central, a exigir muita criatividade e negociação, de os nossos ingressos ficarem numa linha reta (busca-se sempre o menor reajuste possível), mal conseguindo repor a inflação havida nos doze meses anteriores, enquanto os custos médicos se atualizam a cada dia, numa linha sempre ascendente. Os combustíveis dessa linha ascendente são, sobretudo, os insumos importados, parametrados pelo dólar, e o aumento nos custos dos procedimentos e das medicações. É comum, por exemplo, uma mesma droga, pela qual pagávamos X, de repente sumir do mercado para reaparecer em seguida, com um novo nome e custando muito mais. Tudo, na oncologia, por exemplo, custa muito caro, e ao redor de 20% dos nossos custos de saúde se referem a essa especialidade. Ou seja, dos nossos quase 15.000 beneficiários, em torno de uma centena de pessoas, apenas, representam 20% dos custos médicos da SIM. Elas recebem, e receberão, o melhor tratamento e a melhor atenção ao nosso alcance, ainda que a um custo muito alto – é seu direito, e é nosso dever, pois nossa missão é “Promover uma melhor qualidade de vida às pessoas por meio da promoção à saúde, da prevenção de doenças e do cuidado humanizado”.

SIM – E as questões judiciais contra a SIM, com tutela antecipada?

Alfeu:  Bem lembrado. Também há, de constante surpresa, a questão das tutelas antecipadas, as ações em Juízo que nos obrigam a pagar por tratamentos e medicamentos sem previsão no nosso regulamento, ou na projeção de custos para aquele ano. Tutela antecipada, lembremos, é quando uma decisão judicial garante o direito reclamado pela parte, antes mesmo do fim do processo. Paga primeiro e discute depois, tenha ou não recursos para pagar. A despesa inesperada, claro, tem que ir para o reajuste da mensalidade do ano seguinte, e todos pagamos por ela. Se o tratamento pelo menos sempre fosse eficaz, nada a reclamar, mas a questão é que muitas vezes não é.

SIM – Quando o tratamento não é eficaz, a SIM é reembolsada pela despesa que foi judicialmente obrigada a fazer? 

Alfeu: Em termos ideais deveria ser, acredito. Mas não é assim. Quando o magistrado, ao final da demanda, determina a devolução dos valores liberados pela SIM, há necessidade de ingressar contra o beneficiário para repor os valores à SIM, do contrário o prejuízo ficará para a SIM. Quando não se obtém sucesso, a SIM se vê obrigada a repassá-lo, ao menos em parte, ao associado. Já houve casos de tratamentos caríssimos, com três meses de duração, em que tivemos que comprar a medicação para os três meses prescritos, mas ao final do primeiro mês a terapia não funcionou, sendo abandonada. E agora? Se for ampola fechada, ainda é possível negociar a recompra pelo fornecedor, trocar por outra droga. Mas se for embalagem que tenha sido aberta, e geralmente é, a Vigilância Sanitária determina que seja descartada, não importando quanto tenha custado, ou a eventual possibilidade de servir para mais alguém.  É de todo impossível prever esses revezes, que podem alcançar-nos judicialmente a qualquer momento no exercício do orçamento anual, comprometendo nosso equilíbrio financeiro.

SIM – Esses novos tratamentos, ou novos medicamentos, que a SIM passa a ser obrigada a fornecer, não poderiam ser rateados entre os associados?

Alfeu: De certa forma, sim. Mas, como temos só um reajuste anual, apenas no ano seguinte incorporamos uma previsão para aquele tipo de despesa. Aí, caso o novo procedimento ou medicação seja reconhecido pela ANS, ele passa a ser incluído, também, no nosso rol de benefícios. Mas nada impede que, mesmo sem a validação pela ANS, no ano seguinte sejamos demandados de novo, e condenados de novo a pagar, pelo mesmo tratamento.

SIM – Faz-se uma reserva, então, no orçamento para o ano seguinte?

Alfeu: Sim, temos que incluir no orçamento – logo, no reajuste das mensalidades – uma reserva, “prevendo o imprevisível”, para novos casos de tutela antecipada. Vejam que, que no exercício de 2023, elas representaram quase 3% dos nossos custos médicos. Para agravar a situação, mais de 80% dos nossos beneficiários são aposentados, ou seja, não têm mais patrão — não há uma patrocinadora que possa socorrer-nos nesse tipo de emergência, como o BB nos socorreu na Covid, com um empréstimo generoso. O fato é que quanto mais despesas imprevistas, mais reajustes lá na frente, e mais caro fica o Plano para o associado.

SIM – Mas você gosta de repetir que “problemas existem para serem resolvidos.” A SIM, então, é movida a desafios que se repetem?

Alfeu: Exato. Trabalho sério, entusiasmo da equipe e criatividade é que podem ser a “super-droga” que nos leva adiante. Por todas as formas que não acarretem perda de qualidade na oferta ao associado, temos brigado para cortar cada centavo possível nos custos da SIM. Estamos empenhados, por exemplo, no projeto APS, Atenção Primária à Saúde, que modela a antiga policlínica que tivemos nos anos 1980 e 90, e que depois foi fechada. O mercado, hoje, entende como fundamental uma porta de entrada para as especialidades médicas dos planos, através do “médico de família”, que simplifica e orienta, proporcionando grande resolutividade. Na média estatística, 80% dos problemas são resolvidos pelo médico de família, de modo mais pessoal, mais humanizado, e com custos menores. Já temos um protótipo funcionando, voltado para os nossos doentes crônicos, e vamos ampliar esse espaço. No desdobramento da APS, teremos a Saúde Integrada SIM, e esses dois pilares nos permitirão apresentar um estudo para possível plano de saúde alternativo, assunto que detalharemos em breve.

SIM – Também a estrutura administrativa da SIM mudou. Já é possível perceber melhoras no desempenho?

Alfeu: Sem dúvida. A estrutura mudou e melhorou bastante, e sem aumento de custos operacionais. Descentralizamos as decisões na SIM, com a criação de quatro gerências temáticas, utilizando recursos humanos já existentes, com excelentes resultados, e estamos nos deslocando para o vizinho município de Palhoça, cortando custos. Necessário deixar registrado que essa mudança buscou adequar a SIM aos normativos da ANS, que impede a contratação de rede terceirizada (no nosso caso a UNIMED) no município sede. Importante registrar que nossa Sede já é na Palhoça, desde fevereiro de 2022, apenas estamos alterando o endereço para que todos os colaboradores fiquem em um só lugar.

SIM – Com a sua experiência, inclusive como idealizador e cofundador da SIM lá em 1985, quem pode ajudar, ou atrapalhar, o nosso Plano de Saúde?

Alfeu: Fatores como eventuais novas epidemias – Deus nos livre! –, inflação alta, salários baixos e instabilidade econômica podem atrapalhar bastante qualquer planejamento de médio/longo prazo, como o de um plano de saúde. Já no lado da ajuda, temos tido o invariável apoio do nosso Conselho Deliberativo e das patrocinadoras às nossas iniciativas. Vale um destaque especial para a patrocinadora Banco do Brasil, que tem sido um grande parceiro, não só com o reforço financeiro no caso da Covid, mas, sobretudo, com uma consultoria permanente altamente qualificada, num processo de “pensar juntos” e “agir juntos”, com a sua Unidade Participações e Parcerias Estratégicas – UPE. Para fechar, quem ajuda muito, claro, é o espírito de corpo da nossa equipe, sempre entusiasmada e leal à causa.

SIM – Mas antes de fechar, voltemos ao começo, com duas perguntas sobre o reajuste da mensalidade: primeiro, por que os colegas aposentados, empregados do antigo sistema financeiro de SC (BESC, CODESC, BESCOR), tiveram reajuste de 9,50% no plano Novo SIM Saúde, enquanto o aumento foi menos da metade disso (4,2%) no plano SIM Família? Segundo, por que voltamos a adotar aumentos diferenciados se nos últimos anos houve aumento linear, igual para todos?

Alfeu: Bem, todos são iguais perante a SIM, mas, infelizmente, faixas etárias diferentes representam custos também diferentes e, como regra geral, quanto mais avançamos no tempo, ficamos sujeitos a mais doenças, de tratamento mais caro. O surgimento da Covid obrigou-nos a nivelar o reajuste da mensalidade, igual para todos, pois a epidemia também era igual para todos – atingia idosos e adultos, sem distinção.  Aquele evento, lembremos, causou-nos uma despesa imprevista de R$ 33 milhões, conta que, infelizmente, tivemos que repassar em parte para os associados.

SIM – Em parte?

Alfeu: Sim, “em parte” porque, de outro lado, conseguimos reduzir nossos custos de tal maneira que absorvemos, nessa economia, uma boa porção daquela despesa inesperada, que desequilibrou nossas finanças. Agora, com a recuperação financeira da SIM, na verdade alcançada em muito pouco tempo, voltamos a aplicar o reajuste por tipo de plano, e bem abaixo dos valores praticados no mercado. Pelos dados da Agência Nacional de Saúde, ANS, o consolidado da distribuição das faixas etárias de beneficiários de todas as entidades de saúde do país apresenta 15% dos associados com idade superior a 59 anos. Fechando o foco só nos planos de autogestão, caso da SIM, este percentual sobre para 28%. Já o Novo SIM tem 49% dos beneficiários nessa faixa etária, enquanto o Sim Família tem apenas 17%.

SIM – O que isso quer dizer?

Alfeu:  Quer dizer que o Novo SIM Saúde, com 49% dos associados de idade superior aos 59 anos, apresenta mais que o triplo de idosos da média do mercado, que é de 15%. Mas não reajustamos esses colegas pelo triplo do mercado, o que daria 45% — ao contrário, reajustamos bem abaixo do mercado, com apenas 9,5%. Da mesma forma, também na comparação do reajuste Novo SIM x Sim Família, ou seja, 9,5% x 4,2% de reajuste, conseguimos uma diferença de aumento que é pouco mais que o dobro, contra quase o triplo no número de idosos, ou seja, 49% no Novo SIM x 17% no SIM Família.

Site: E como se consegue isto?

Alfeu: Com boas práticas de administração, tocadas por um conjunto de pessoas elas mesmas associadas à SIM, cuja assistência à saúde, para si e seus familiares, e cujos empregos, dependem diretamente dessa boa administração. Mas contamos com ajuda externa, também. Contratamos, por exemplo, os serviços de empresa especializada em assessorar compras na área de insumos médicos. Estávamos apanhando um bocado nos pagamentos de próteses e órteses, e o que essa empresa faz é procurar, em todo o mercado, material rigorosamente equivalente, mas com preço menor. Assim, só em 2023, e só em próteses e órteses, ela nos poupou R$ 1,8 milhão, que ficaram no caixa. A equipe deu continuidade às negociações de medicamentos oncológicos injetáveis, o que gerou economia de R$ 3,0 milhões no último ano. E de grão em grão…

SIM – E para resumir este nosso bate-papo?

Alfeu: Para resumir, então, a melhor notícia que temos para dar-lhe é que você tem um plano de saúde que se amplia e se consolida, conduzido por colegas associados e também beneficiários, cujo desempenho permitiu-nos apresentar, este ano, um dos menores reajustes do mercado, o que indica a saúde … do seu Plano de Saúde.

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