A explosão das despesas com Covid-19 e o problema estrutural de ter a maioria dos beneficiários na idade que mais consome produtos de saúde, levaram a SIM a fechar 2021 com perda de mais de R$ 16 milhões. Para contingenciar a crise algumas medidas foram necessárias, dentre elas, a aplicação do reajuste de 23,99% para 2022. O Diretor Executivo da SIM, Alfeu Abreu, que assumiu a função no final de abril de 2021, fala sobre a situação financeira da Caixa de Assistência e destaca que novas informações serão, nos próximos dias, disponibilizadas aos beneficiários no site da SIM – importante a leitura de todos – A SIM é de todos, logo, devemos estar atentos a tudo que está acontecendo.
Como estão as finanças da SIM?
Alfeu: A SIM Saúde nos anos de 2016, 2017, 2018 e 2019, apresentou déficits, ou seja, as despesas com saúde foram superiores às receitas de contribuição. Apenas no ano de 2020, ocorreu um superávit. Entretanto, em 2021 nossos planos de saúde foram impactados fortemente pela COVID-19, apresentando uma utilização nunca antes verificada, como veremos no decorrer dessa conversa.
E, como ocorreu essa mudança?
Alfeu: O atual Conselho Deliberativo, que tomou posse em 28 de dezembro de 2018, logo que assumiu procurou alternativas para estancar esses déficits. Verificou a existência de estudos realizados pela área técnica da SIM em conjunto com a Assessoria Atuarial e decidiu, acertadamente, migrar o sistema de custeio para o de faixa etária. Com isso, a SIM, depois de quatro anos consecutivos apresentando déficit, pôde apresentar em 2020, um superávit. Até então, as contribuições ao Plano SIM Saúde por parte dos ativos era um percentual sobre o salário recebido nas patrocinadoras e, dos inativos, um percentual sobre as aposentadorias do INSS, somadas às da FUSESC.
E, o que mais foi feito?
Alfeu: Na SIM temos duas ordens de custo, os administrativos e os de saúde. Os administrativos historicamente são baixos, mas ainda vêm sendo drasticamente reduzidos. Mas os custos médicos e a utilização dos planos crescem em grandes proporções. Uma evidência disso é que em 2016 tivemos pouco mais de R$ 60 milhões de despesas médicas; em 2021 estas despesas saltaram para R$ 100 milhões e os reajustes aplicados às contribuições não foram suficientes para cobrir as despesas assistenciais com médicos, hospitais, laboratórios, entre outros.
É possível fazer uma comparação dos números da SIM em 2020 e 2021 de forma sucinta?
Alfeu: A Média de beneficiários ativos na SIM nos anos de 2020 e 2021, foi de 16.828 vidas. Em 2020, 15.835 Beneficiários utilizaram o nosso Plano de saúde, ou seja 94% procuraram algum atendimento médico – já estávamos com a Pandemia e em estado de lockdown, mas as consultas e exames não pararam. Em outras palavras, apenas 993 beneficiários não utilizaram o Plano de saúde em 2020. Em 2021, 15.553 Beneficiários utilizaram o nosso Plano de saúde, ou seja 92,4% procuraram algum atendimento médico. Em 2021, apenas 1.275 não usaram o Plano de Saúde. A idade média de todos os beneficiários da SIM que utilizaram o Plano de Saúde nesse período foi de 46 anos. Isso significa dizer que tanto os mais velhos, quanto os mais novos utilizaram o plano de saúde. O número de beneficiários que utilizaram o plano reduziu, mas mesmo assim tivemos um aumento de 3,5% no custo total, representando um acréscimo de R$ 3.539.679,96 em relação ao ano anterior.
Há uma concentração de custos em que faixa etária?
Alfeu: A idade média de todos os beneficiários da SIM que utilizaram o plano de saúde foi de 46 anos, porém, a maior concentração do custo está nas faixas de 65 a 69 anos e 35 a 44 anos. Outro dado importante refere-se à concentração de gastos. Os 20 beneficiários que mais consomem o plano representam 10,9% do custo da carteira.
É possível estratificar um pouco mais?
Alfeu: Se estratificarmos a carteira de beneficiários por nível de custo, teremos em 2021: (1) 428 beneficiários, sendo 2,5% da carteira de ativos, representaram, aproximadamente, 50% dos custos totais do plano em 2021; (2) 2.458 beneficiários, ou seja, 14,6% da carteira de ativos, representaram cerca de 80% dos custos totais; (3) 7,6% da carteira de beneficiários não buscou atendimento médico em 2021, sendo que a média do mercado de planos de saúde é de 15%.
Aproveitando, como foi o comportamento das consultas médicas?
Alfeu: Analisando o grupo consultas eletivas por data de realização, observa-se um aumento de 7,9% na quantidade de consultas eletivas realizadas entre os anos de 2020 e 2021. Isso significa que 83,5% dos beneficiários realizaram consultas em 2021, ou seja, apenas 16,5% não realizaram consultas. Indo mais a fundo, observa-se que 782 beneficiários realizaram mais de 12 consultas no ano de 2021, totalizando um custo de R$ 1.268.189,98. É possível, ainda, observar uma frequência alta de utilização de consultas em serviços de pronto socorro. A SIM, em parceria com a consultoria ASQ, já está atuando no sentido de verificar o que está ocorrendo com esse grupo e, ao mesmo tempo, oferecer-lhes o novo serviço de SAÚDE INTEGRADA SIM, que busca um olhar mais amplo sobre a saúde desses beneficiários, de forma a promover a saúde e prevenir doenças.
E, quanto aos exames médicos?
Alfeu: Analisando o grupo exames para diagnósticos ambulatoriais, constata-se: (1) aumento de cerca de 20% na quantidade total de exames entre 2020 e 2021; (2) Se compararmos com a Pesquisa Unidas 2021, a SIM possui cerca de 10 exames per capita a mais que o padrão, sendo que na Sim, em 2021, foram 28,2 exames; (3) Por sua vez, a quantidade de exames por consulta em 2021 foi de 6,1 em média na SIM, enquanto que o padrão da Unidas para região sul é de 2,58; (4) A média de exames por consultas na base de beneficiários gerenciada pela APS-AsQ* – programas idênticos ao Saúde Integrada SIM – é de 0,58 a 2,9; (5) O grupo de despesas em exames apresentou um custo total ambulatorial de 21,8% em 2021; (6) os 20 exames mais requisitados representam 41,7% do total dos custos com exames.
*ASQ – Empresa especializada em gestão de serviços em saúde (parceira da SIM)
*APS – Atenção Primária a Saúde
Já que estamos detalhando os custos, como foram as internações hospitalares?
Alfeu: Analisando a evolução dos custos com internações pode-se concluir: (1) As internações correspondem a 38,4% dos custos totais do plano em 2021; (2) O custo médio das internações (todos os tipos de internações) por beneficiário utilizador foi de R$ 27.642,91, em 2020, e R$ 29.746,60, para 2021.
O que os associados/beneficiários poderiam fazer para fortalecer a SIM e reduzir as dificuldades enfrentadas?
Alfeu: Em primeiro lugar é necessário ter a consciência de coletividade. Aqueles que não utilizam o plano ajudam a pagar a conta daqueles que estão utilizando, num determinado período. Também há que se ressaltar que os planos de saúde são caros porque os procedimentos médicos que eles cobrem têm preços altos. Outra questão é a necessidade premente do controle por parte dos beneficiários das suas despesas médicas lançadas nas suas respectivas contas, que podem ser visualizadas no site da SIM. Se o beneficiário conferir minuciosamente as suas despesas médicas, a fatura da Unimed certamente tenderá a reduzir, vez que possíveis lançamentos de serviços não executados por engano, poderão ser glosados.
E, os medicamentos?
Alfeu: Os medicamentos possuem um grande impacto no custeio dos planos, sendo que os principais são os medicamentos antineoplásicos, utilizados para tratamentos oncológicos, que correspondem a 77,53% do custo total desse grupo. O grupo de medicamentos representaram 22% dos custos totais no plano em 2021. Entre 2020 e 2021, a variação no grupo foi um aumento de 15,8%; os 15 medicamentos de maior custo representam 36,6% dos custos desse grupo; O custo total de medicamentos em 2020 foi de R$ 22.443.122,26 e em 2021 foi de R$25.962.749,85, representando um incremento de 15,68%. A atual gestão vem desenvolvendo alternativas para a redução deste custo. As negociações diretas com os fornecedores e prestadores de serviço já sinalizam uma economia da ordem de R$ 2 milhões em 2022.
Como se enfrenta o desequilíbrio?
Alfeu: A primeira medida foi migrar do sistema de contribuição percentual sobre a remuneração para o sistema de Faixa Etária, que foi feita em 2019. Mas aí surgiu a pandemia. Nosso universo é majoritariamente de idosos. 77% dos nossos aposentados são maiores de 59 anos, e esse foi o grupo mais atingido pela Covid. Só com internações em apartamentos (305) e UTIs (126), mais de R$ 22 milhões foram gastos, não previstos no custeio. Visando a redução de custos com saúde, estamos investindo em um novo modelo de prevenção à saúde com o programa SAÚDE INTEGRADA SIM, que pode, a médio prazo, reduzir custos para o plano e aumentar a qualidade de vida dos beneficiários.