O papel das autogestões como moderadoras no sistema de saúde

Introdução: O desafio do equilíbrio

As autogestões de saúde ocupam uma posição única no sistema de saúde suplementar, atuando como verdadeiros “Poderes Moderadores” entre o desejo legítimo dos beneficiários por assistência médica de alta qualidade e a necessidade de manter a sustentabilidade financeira dos planos.

O desafio central está em conciliar o melhor cuidado possível com a responsabilidade de gerir recursos limitados. Diferente de entidades públicas ou lucrativas, as autogestões não têm acesso a fontes ilimitadas de recursos – dependem exclusivamente das contribuições dos próprios beneficiários.

1. Direitos dos beneficiários vs. sustentabilidade financeira

Garantir cobertura ampla e de qualidade é o objetivo central de qualquer plano de saúde. No entanto, ampliar coberturas sem a devida previsão de custeio coloca em risco o equilíbrio financeiro da autogestão.

• Inclusão de Procedimentos Fora do Rol: Incluir procedimentos não previstos sem respaldo financeiro imediato aumenta os custos e pressiona o reajuste das mensalidades.
• Impacto Direto nos Beneficiários: Enquanto alguns poucos podem se beneficiar de novas coberturas, muitos outros podem ser forçados a abandonar o plano devido ao aumento insustentável das mensalidades.
• O Pacto Inicial: O compromisso das autogestões é oferecer cobertura médica de qualidade a todos os beneficiários dentro de limites financeiros sustentáveis. Romper esse pacto compromete a essência do modelo.

2. O papel moderador das autogestões

As autogestões não são meros prestadores de serviços de saúde – são guardiãs dos recursos coletivos. Sua responsabilidade é garantir o equilíbrio entre direitos dos beneficiários e a saúde financeira do plano.

• Decisões Conscientes: Ampliar coberturas só deve ocorrer após análise técnica e financeira rigorosa.
• Diálogo Permanente: É fundamental manter um canal aberto entre os beneficiários e a gestão, garantindo que as decisões reflitam a realidade financeira e as expectativas de todos.
• Prevenção é o Melhor Caminho: Programas preventivos, como as Clínicas de Atenção Primária à Saúde (APS), ajudam a controlar doenças crônicas, melhoram a qualidade de vida e reduzem custos futuros.

3. Lições da trajetória da SIM

A história da SIM é um exemplo prático do equilíbrio entre inovação, cuidado com os beneficiários e gestão responsável.

• Origens e Inovação: Desde sua fundação em 1986, a SIM investiu em soluções pioneiras, como a criação de clínicas próprias, o Centro de Bioimagem e o fortalecimento de parcerias estratégicas.
• Foco na Prevenção: O investimento em Atenção Primária e programas preventivos sempre esteve no DNA da SIM, resultando em melhor controle de doenças e redução de custos.
• Resiliência em Crises: Durante a pandemia de COVID-19, a SIM enfrentou gastos imprevistos sem a possibilidade de repassar imediatamente esses custos aos beneficiários. A experiência mostrou a importância de políticas sólidas e de um fundo de reserva adequado.

4. Caminhos sustentáveis para o futuro

Para garantir que as autogestões continuem a oferecer assistência de qualidade sem comprometer a viabilidade financeira, algumas medidas são fundamentais:

1. Planejamento Sustentável: Toda nova cobertura deve ser precedida por estudos técnicos e financeiros.
2. Transparência com os Beneficiários: Esclarecer que decisões impactam diretamente nos custos e nas mensalidades.
3. Promoção da Prevenção: Investir em programas preventivos como as APS, que reduzem custos futuros e melhoram a saúde geral.
4. Diálogo Aberto e Constante: Ouvir beneficiários, profissionais de saúde e entidades reguladoras é essencial para soluções equilibradas.
5. Governança Responsável: As autogestões devem manter foco na missão de atender a todos de forma justa, sem priorizar interesses individuais em detrimento do coletivo.

Conclusão: sustentabilidade é responsabilidade coletiva

As autogestões existem para servir aos beneficiários, mas sua sobrevivência depende de decisões responsáveis e do entendimento coletivo sobre os limites financeiros.

A sustentabilidade não deve ser vista como barreira ao cuidado, mas como o alicerce para garantir saúde de qualidade para todos — hoje e no futuro.

Não podemos sacrificar o coletivo em nome do individual.

A trajetória da SIM prova que é possível inovar, oferecer cuidados de qualidade e manter a viabilidade financeira. O segredo está no equilíbrio, no diálogo e no compromisso com o bem coletivo.

“Alongar a vida das pessoas de forma saudável” não é apenas um slogan – é uma missão que exige esforço conjunto, respeito aos limites financeiros e foco na prevenção como chave para um futuro sustentável.

Alfeu Luiz Abreu
Diretor Executivo da SIM